data publikacji: 2020-07-06
Fizjoterapeuci są zobowiązani prowadzić i udostępniać tworzoną przez siebie dokumentację medyczną.
Sposób prowadzenia przez nich tej dokumentacji zależny jest od formy wykonywania zawodu. Fizjoterapeuta wykonujący zawód w ramach działalności gospodarczej jest, w rozumieniu ustawy, podmiotem leczniczym wykonującym działalność leczniczą.
Z kolei fizjoterapeuta, który swoją aktywność zawodową realizuje w ramach stosunku pracy w strukturach innego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, będzie uczestniczył w dokumentacji zbiorczej, prowadzonej przez ten podmiot.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej przewiduje, że w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital, w dokumentacji medycznej odnotowaniu podlegają wykonane zabiegi fizjoterapeutyczne.
Powyższe ma formę karty zabiegów fizjoterapeutycznych, dołączanej do historii choroby pacjenta.
Karta ta winna zawierać imię i nazwisko i numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Ustawodawca nie wymaga składania podpisu w karcie zabiegów fizjoterapeutycznych przez fizjoterapeutę wykonującego zabieg rehabilitacyjny.
Także dokumentacja ambulatoryjna nie wymaga wprowadzania podpisu jako elementu oznaczenia osoby udzielającej świadczeń.
Odmienna zasada obowiązuje w przypadku podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Wówczas obowiązuje wymóg prowadzenia księgi zabiegów leczniczych jako dokumentacji zbiorczej oraz karty pacjenta jako dokumentacji indywidualnej.
Karta pacjenta zawierać musi, m.in., oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy, opatrzonego podpisem fizjoterapeuty, jeśli wchodzi on w skład zespołu wykonującego zabieg leczniczy.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej – zwanego dalej „Rozporządzeniem”, wprowadziło istotne zmiany wobec dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutów.
Istotnym novum wprowadzonym na mocy Rozporządzenia jest karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.
Wprowadzenie tego dokumentu sporządzanego przez fizjoterapeutę sprawującego opiekę nad pacjentem pozwala na dokładne określenie całego przebiegu rehabilitacji, a także czynienie wpisów dotyczących bieżącego stanu pacjenta. Wpisy o wykonywaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan rehabilitacji. Warto wskazać, iż zgodnie z par. 7 ust. 2 fizjoterapeuci mają obowiązek posługiwania się Międzynarodową Klasyfikacją Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia przy opisie stanu pacjenta. Na fizjoterapeutę został nałożony również obowiązek dokonywania wpisów w zakresie monitorowania bólu.
Do dotychczas prowadzonych raportów pielęgniarskich i lekarskich dodano wykaz raportów fizjoterapeutycznych.
Wykaz raportów fizjoterapeutycznych zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych poprzez oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu poprzez wpisanie jego imienia, nazwiska, tytułu zawodowego, naniesienie podpisu.
Ponadto wykaz winien zawierać: numer kolejny pacjenta w wykazie, daty wykonywanych zabiegów, dane identyfikacyjne pacjenta (imię, nazwisko, PESEL), oznaczenie osoby zlecającej zabieg / ew. nazwę podmiotu, adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, oznaczenie fizjoterapeuty uprawnionej do udzielania świadczeń.
Zważając na możliwe formy wykonywania zawody fizjoterapeuty należy dodać, że zgodnie z rozdziałem 5 §62 ust. 1 Rozporządzenia dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym prowadzona jest w formie 1. wewnętrznej, czyli w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 2. zewnętrznej, w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.
W przypadku zaś fizjoterapeuty wykonującego zawód w formie indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, fizjoterapeuta prowadzi dokumentację medyczną i dokonuje tam w formie indywidualnej i zbiorczej na zasadach właściwych dla podmiotu leczniczego.
